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R.C.P en Pediatria

REANIMACION CARDIOPULMONAR

Cadena de supervivencia

APOYO VITAL BASICO

Sistema de emergencias médicas

• Prehospitalario
  
• Hospitalario
  
• SEM-P
  
• UCI-P
  
• Prevencion de la injuria
  
• Reconocimiento temprano del pcr y rcp efectiva
  
• Activacion temprana del sem
  
• Soporte vital avanzado efectivo
  
• La cadena de supervivencia pediatrica ilustra una secuencia de intervenciones criticas para prevenir la muerte en niños.

Primer eslabón

Prevención:

Ø Síndrome de muerte súbita
Ø Traumatismos
Ø Asfixia
Ø Ahogamiento por inmersión
Ø Sepsis
Ø Reducir riesgo SMLS
Ø Prevenir accidentes transito
Ø Reducir la severidad de traumas relacionado con bicicletas
Ø Prevenir accidentes por inmersión
Ø Quemaduras
Ø Heridas por arma de fuego

Segundo eslabón

RCP efectiva:

“No solo debe iniciarse de inmediato , también debe ser efectiva”

Compresiones deben ser efectivas y coordinadas:

• 1 reanimador: 30:2
• 2 reanimadores 15:2

Tercer eslabón

Activación del SEM:

No testigos= -- RCP 5 CICLOS en 2 MINUTOS - y luego - llamar al 123

Cuarto eslabón

Estabilización
Transporte
Cuidado posreanimación

EVALUACION PEDIATRICA

Triangulo de evaluación pediátrica

• Arresto Cardiaco


• Arresto Cardiopulmonar


• Paro cardiorrespiratorio: "Cese clínicamente detectable de la actividad mecánica cardiaca"

No responde

Apnea

Ausencia de pulsos centrales

T.C.E

TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO

Definición

Lesión directa de las estructuras craneales encefálicas o meníngeas que secundario a un intercambio brusco de energía mecánica, producido por accidentes de tráfico, laborales, caídas o agresiones.



Epidemiología

•Causa frecuente de consulta
•3º causa de mortalidad por consulta de emergencia
•Mayoría:
•Caídas (37%)
•Accidentes de transito (18%)
•Arrollamientos (17%)
•Accidentes ciclísticos (10%)
•Mayor causa de morbimortalidad= Accidentes de transito
•Mas 45% muertes entre 1-14 años
•5000 muertes al año. (1-14)



Fisiopatología

•Contenido bóveda craneana
Elementos que interactúan
Mantener presión 10-15 mmHg
Cerebro:
•70% volumen
•75-80% Agua
•Intracelular
Sustancia gris
Sustancia blanca
•Extracelular
Capa liquida similar LCR (20% Vol. Cerebral)
•Incompresible?
Disminución volumen por perdida agua extracelular



Liquido cefalorraquídeo (LCR):

•20% volumen
•Producción y circulación:
Plexos coroideos (Ventrículos)
Tercer ventrículo- Agujero de Monro
Cuarto ventrículo- Acueducto de silvio
Circula por agujeros de Luschka y Magendie
Cisterna magna y espacio subaracnoideo
•Volumen: 90 ml
•Producción: 0.35 ml/min
•Reabsorbe:
Vellosidades aracnoideas
Granulaciones de Pachioni



Lesión primaria

•Lesión física o mecánica que ocurre en el momento mismo del trauma
•Daño en tejido nervioso y vascular
•Localizada y difusa
•No se modifica con las intervenciones terapéuticas



Lesiones cerebrales primarias focalizadas

Fracturas:

Lineales o deprimidas

•Lineales: Las mas frecuentes, Curan espontaneamente
•Deprimidas: Control cuidadoso (Lacerar tejido cerebral adyacente), alto riesgo infeccion.

Abiertas o cerradas


• Signos de fracturas de Base de Craneo:

• Rinoliquia- otoliquia

• Ojos de mapache



• Signo de Battle

•Expandidas: Solo en lactantes
Semanas despues trauma

Contusion:

•Lesion de la superficie de la corteza cerebral sin lesion piamadre
•Hemorragicas o necroticas
•Tamaño y severidad: Rln fuerza impacto



Laceracion:

•Lesion de la superficie de la corteza cerebral
•Afeccion piamadre
•Asocia: HSA o hematoma subdural

Hematomas intracraneales

Hematoma epidural:

•Colección sangre entre la concavidad osea y duramadre
•Origen arterial
•Arteria meningea media
•Formacion rapida
•Poco comun en menores 2 años
•Sospechar: Cefalea progresiva y vomito incohersible postraumatico
•TAC: Lente biconvexoPronostico: Rln nivel de conciencia

•Hematoma subdural:


•Colección sangre entre la duramadre y la corteza cerebral
•Debido a ruptura vasos venosos de baja presion
•Presentacion aguda, subaguda y cronica
•Clinica: Cefalea, vomitos, alteracion del humor y estado de conciencia
•TAC: Colección hiperdensa creciente a nivel parietal
•TAC con contraste despues 48-72 horas postrauma
•Asociados a lesiones de alta velocidadMas comun

Hematoma intraparenquimatoso:

•Colección sangre dentro del parenquima
•Consecuencia fuerzas traumaticas severas
•Si son lo suficientemente grandes producen efecto de masa
•Evidencian como imágenes hiperdensas entre el tejido cerebral

Hematoma subaragnoideo:



•Colección sangre dentro del espacio subaracnoideo
•Debido a ruptura de vasos piales
•TCE severos de origen contuso o penetrantes
•TAC se observa: Liquido hiperdenso en areas bañadas por el LCR
•Puede generar mayor problema isquemico por vasoespasmo



Lesion axonal difusa

•Describe daño cerebral difuso
•Lesiones hemorrágicas en el cuerpo calloso cuadrantes postero laterales del tronco adyacentes a pedúnculos cerebelosos
•Evidencia daño extenso sustancia blanca por degeneracion axonal
•2º daño neurovascular
•Fenomenos de perioxidacion por radicales libres

Lesiones secundarias

•Respuesta bioquimica y celular
•Trauma mecanico inicial que puede exacerbar la lesion 1º: Perdida de tejido que inicialmente estaba lesionado
•Rta SNC: Proceso dinamico Horas- Dias despues lesion
•Lesiones:
•Hipotension
•Hipercapnia Empeoran daño encefalico
•Hipoxemia
•Aumento PIC

Clasificacion clinica

•Relacionada con los daños intracraneales
•Dependiendo tipo de lesion:
•Instaura en el momento
•Horas- dias- semanas despues del evento
•Mayoria en TCE moderados y severos son consecuencia HTE

Leve:

•Puntaje 15- 14 puntos Glasgow
•Llegan en buenas condiciones
•Puede existir discreta cefalea
•Menos de tres episodios emeticos
•No hay historia de perdida de la conciencia o es menor de un minuto
•No presentan deficit neurologico ni amnesia postraumatica

Moderado:

•Puntaje 13 y 9 Glasgow
•Perdida de conciencia de 5 minutos
•Amnesia postraumatica
•Tendencia a somnolencia
•Cefalea progresiva
•Mas de 3 episodios de emesis posterior al evento
•Convulsiones postraumaticas
•Signos fractura base de craneo
•Pacientes politraumatizados
•Pacientes con trauma facial importante

Severo:

•Puntaje menor o igual a 8 Glasgow
•Hay descenso de 2 o mas puntos en un pte previamente mayor
•Focalizacion neurologica
•TCE penetrante
•Hundimiento craneal visible o palpable
•Fractura multiple de craneo
•Maltrato infantil

Atención del paciente

•Trabajar en paralelo:
•Mientras se realiza evaluación inicial
•Conocer:
• Mecanismo del traumatismo
•Si hubo perdida de conciencia posterior?
•Presencia de convulsion?

Evaluacion inicial:

1.ABC
2.Signos vitales
3.Valoracion neurologica
A: Alerta
D: Respuesta a estimulos dolorosos
V: Respuesta a estimulos verbales
I: Inconciencia

Importante hora de realización
Orientar al paciente como un todo

Evaluación secundaria:

1. Signos vitales: FC, FR, TA- PAM
PAM= (PA Sist + 2PA Diast) / 3

2. Determinación signos fractura de craneo
Hemotimpano
Signo de Battle
Signo de Mapache
Otorraquia o Rinorraquia
Depresión bóveda craneana
Lesión penerante

3. Evaluación neurológica
a. Escala de Glasgow
b. Reflejos pupilares
c. Examen pares craneales
d. Movimiento de extremidades
e. Respuesta plantar

Una vez valorado al paciente se clasifica de acuerdo con los hallazgos encontrados en el interrogatorio, examen fisico y escala de Glasgow.
Sirve para clasificar el riesgo de LIC.
Orienta hacia estudios a realizar.
Instauracion terapeutica de emergencia.
Tiempo necesario de observacion intrahospitalaria .

TCE Leve

•No requieren de mayor evaluacion paraclinica
•Observacion ambulatoria
•Instrucciones de acudir si hay alguna clinica por 72 horas despues del evento
•Deterioro del estado de conciencia
•Cefalea continua
•Dificultad para despertarse
•Vomitos intratables
•Convulsiones
•Cambio de conducta
•Tto ambulatorio
•No son necesarias las imágenes excepto en lactantes
•Tto sintomatico

TCE Moderado

•Hallazgos asociados con LIC:
•Signos fractura de craneo
•Perdida de conciencia de mas de 5 min
•Alteracion estado de conciencia
•10-20% se deterioran con TCE severo
•Observacion por minimo de 6 horas para seguir su evolucion
•Si no hay mejoria clinica, hallazgos asociados con LIC o deterioro cuadro clinico: Permanecer por 24 – 48 horas
•Estudio radiologico: TAC de craneo
•Debe tener:
•Via venosa
•Hidratacion parenteral de mantenimiento

Convulsiones postraumaticas:

•Inmediatas=
•1º segundos posterior al traumatismoà Despolarizacion brusca de la corteza cerebral
•Generalizadas y de corta duracion
•Tempranas=
•Durante la 1º semana posterior al trauma
•Mas frecuentes 1º 24 horas
•2º complicaciones intracraneales (Hemorragias, edema cerebral o infarto cerebral)
•Alertar a buscar LIC
•Tardias=
•Despues de la semana de haber ocurrido el evento
•Producto focos irritativos posteriores a la isquemia y cicatrizacion cerebral
•TCE severos

Tratamiento:

•Diazepam 0.4 mg/Kg/ dosis IV
0.5 mg/Kg Via rectal

•Fenitoina Evitar recurrencia
•Acido valproico
•Posterior evaluacion neurologica+ TAC+ EEGà Parametros para retirar tto
•Riesgo epilepsia posterior: 15%
•Profilactico:
•Puntuacion <>

Vomitos postraumaticos:

•Mecanismos son desconocidos
•TEORIA: Fuerzas desaceleracion bruscaà Deformacion transitoria del tallo cerebral con estimulacion del centro del vomito (Formacion reticular)
•Se presentan 12 %
•Presencia: Aumenta 4 veces el riesgo de encontrar fractura de craneo
•Tto con antiemeticos?
•No se ha demostrado que disminuya vomito

TCE Severo

•Manejados:
•Neurocirugia
•UCI-P
•Primordial estabilizar el paciente para luego referirlo
•Fase estabilizacion:
•Garantizar un transporte de oxigeno adecuado
•GC, Oxigenacion y PPC adecuada
•Minimizan daños 2º

•Valoracion inicial IMPORTANTE via aerea permeable
•Observa el patron respiratorio constante y si es efectivo
•Administra Oxigeno humedo por mascarilla >5Lts/min
•IOT
•Previo: Lidocaina 1.5mg/Kg IV para evitar aumento PIC
•Glasgow < puntos=" Proteger" aerea=" Ventilar">90

•Garantizar PPC >50mmHg
•Mantener PA limites normales
•PAM >70mmHg
•Pte hipotenso?
•Expansiones con Lactato de Ringer o Sln Salina 0.9% a 10-20 cc/Kg hasta garantizar PA adecuada para la edad
•Una vez restaurado el volumen intravascular= Mantener pte normovolemico
•Importante proteccion gastrica: Ranitidina 2-4 mg/Kg/dia c/6-8 horas
•Uso esteroides: NO esta indicado